SKP BISNIS BARU GAYA LAMA

By Syaifoel Hardy Dua hari lalu, saya kaget, melihat sebuah proposal pelatihan K3, untuk perawat, nilai Satuan Kredit Partisipasinya (SKP) hanya 2 point. Padahal, pelatihan ini berlangsung selama 6 hari. Tapi, saya More »

10 ALASAN OGAH BAHASA INGGRIS

By Syaifoel Hardy 1. 350 tahun dijajah Belanda 2. Dua setengah tahun, dibawah Jepang 3. Sesudah itu, ‘dijajah’ Orde Lama, Orde Baru, kemudian Reformasi, semuanya berbahasa satu Bahasa Indonesia 4. Tensesnya jlimet, More »

WHAT IS NEXT?

By Syaifoel Hardy Tidak gampang menyusun masa depan. Menempuh sebuah pendidikan misalnya, tidak bisa asal milih. Ada beberapa pertanyaan yang harus dijawab sebelum menentukan, akan sekolah di mana dan sesudah itu ke More »

SAINGAN PROFESIONAL

By Syaifoel Hardy Dulu, saat bekerja di sebuah rumah sakit umum di Pasuruan, kerja sendirian, itu biasa. Merangkap di sana-sini. Kalau kualitas output, jangan ditanya. Karena, bukan itu tujuannya. Yang penting, ada More »

LANGKAH MEGAH MERAIH JAWARA

By Syaifoel Hardy Seperti yang diajarkan Rasulullah SAW, beliau ingin umatnya, semua bahagia. Semuanya, masuk surga. Semua umat berhak meraih prestasi dengan predikat jawara. Makanya, saya setuju, tidak ada sekolah di mana More »

 

BAGAIMANA MEMAHAMI KONSEP DASAR HEMODINAMIK SECARA SEDERHANA?

katili

INDONESIANNURSINGTRAINERS.com | Muhlis Katili - Hemodinamik (………by definition, is the study of the motion of blood through the body, demikian salah satu literature mendefinisikannya. Secara sederhana dapat diartikan bahwa hemodinamik adalah segala sesuatu yang berkaitan dengan volume, jantung dan pembuluh darah di dalam tubuh.

Sebagaimana diketahui bahwa penilaian hemodinamik dapat dilakukan secara invasive dan non invasive. Pada tulisan ringkas ini saya tidak akan membahas tentang pemantauan invasive karena hal tersebut sangatlah kompleks dan lebih banyak digunakan pada pemantauan diruang intensive sehingga dengan demikian kita hanya akan berdiskusi tentang pemantauan hemodinamik sederhana / non invasive yang sering kita terapkan baik di prehospital maupun di emergency.

Komponen hemodinamik.
Meliputi 3 komponen Utama yaitu;
1. Volume (darah dan cairan) sebagai isi
2. Pembuluh darah (arteri, vena dan kapiler) sebagai pipa
3. Jantung sebagai pompa

Untuk membantu memahami kerja komponen hemodinamik ini, pembaca perlu untuk membayangkan seperangkat alat pompa air yang ada dirumah, mengapa demikian? Karena sistem kerjanya sangat mirip dan gangguannya pun tidak jauh berbeda. Misalkan, ketika ada masalah dengan sumber air, mesinnya bisa berfungsi / berbunyi tapi setelah keran air di buka ternyata tidak ada setetes airpun yang keluar. Maka gangguan seperti ini dapat kita klasifikasikan sebagai Pulseless Electrical Activity dalam dunia perhemodinamikan.

Ad. 1. Volume
Tubuh manusia terdiri atas 60%-70% cairan yang bervariasi pada setiap orang tergantung pada banyaknya lemak dalam tubuh. Katakanlah 60%, yang terbagi menjadi 2 komponen Utama yaitu: CIS (40%), CES (20%), dimana komponen CES ini dibagi lagi menjadi dua; cairan interstitial 15% dan intravaskuler 5%. Walaupun volume intravaskuler ini hanya 5% akan tetapi peranannya sangatlah penting.

Volume atau cairan merupakan tempat dimana bahan-bahan terlarut ada didalamnya. Ada begitu banyak komponen dalam setiap tetes cairan/darah yang beredar dalam sistem peredaran darah, sebut saja diantaranya adalah oksigen dan hemoglobin. Tubuh sangatlah bergantung pada oksigen sedangkan suplai oksigen juga sangatlah tergantung hemoglobin.

pada kasus dimana terjadi anemi akan mempengaruhi oksigenasi sel, jika kondisi ini tidak segera diperbaiki maka akan memberikan dampak pada penurunan fungsi jantung seperti LVH. mengapa demikian? karena kondisi anemia memaksa jantung untuk meningkatkan jumlah pompaan darahnya untuk memenuhi oksignesi sel dan jaringan. akibat pekerjaan extra ini menyebabkan dinding otot ventrikel kiri menjadi menebal. bersrti ini suatu pertanda baik atau buruk? LVH menyebabkan rongga didalam ventrikel menjadi lebih sempit sehingga jumlah darah yg mampu ditampung berkurang yang berakibat pada peurunan CO.

Ad. 2. Pembuluh darah sebagai pipa.

- Arteri merupakan pembuluh darah yang keluar dari jantung yang umumnya kaya akan oksigen kecuali arteri pulmonal yang menuju ke paru-paru kaya akan CO2. diantara ciri khas pipa arteri ini adalah berdenyut yag kita sebut sebagai nadi atau pulse sebagai tekanan pada dinding arteri sebagai hasil dari cardiac out put.

- Vena merupakan pembuluh darah sebagai kebalikan dari arteri yaitu membawa darah menuju ke jantung yang umumnya kaya akan CO2 kecuali vena pulmonalis yang kaya akan O2 yang berasal dari kedua paru.

- Kapiler merupakan pipa kecil penghubung antara arteri dan vena. Walaupun selang ini kecil namun bukan berarti fungsinya kecil, justru sebaliknya pemantauan sederhana fungsi hemodinamik didapatkan dari kapiler ini seperti akral dingin, CRT (capillary refill time, kelembaban serta warna kulit).

Terlepas dari perbedaan karakteristik tiga pembuluh darah tersebut mereka memiliki persamaan yaitu menyimpan sejumlah darah tentunya selain itu mereka memiliki kemampuan untuk berkontriksi dan berdilatasi yang berfungsi sebagai respon kompensasi tubuh atas gangguan yang terjadi akan tetapi kadang kala respon ini merupakan kondisi patologi.
Misalkan pada kondisi pasien yang mengalami hipovolemia atau kekurangan cairan, maka pembuluh darah akan berkontriksi sebagai upaya untuk memaksimalkan seluruh cairan yang tersisa untuk dialirkan kejantung, paru dan otak. Termasuk respon vasokontriksi ini menyebabkan berkurangnya aliran darah menuju ke ginjal dengan itulah mengapa pasien yang mengalami hipovolum akan cendrung mengalami penurunan produksi urine bahkan terkadang tidak ada/an uria.

Ad. 3. Jantung.
Ini tentunya merupakan bagian yang sangat menarik untuk di eksplorasi, sebagaimana pada diskusi sebelumnya mengenai “interupsi CPR” yang menjadi intinya adalah jangan melupakan jantung lebih dari sepuluh detik. karena jantungmu adalah kehidupanmu.
Komponen penunjang fungsi jantung terdiri dari dua fungsi Utama:

a. Fungsi mekanikal.
Fungsi mekanikal jantung disusun oleh dua komponen penting yaitu ; Volume dan lapisan otot jantung. Penilaian fungsi mekanikal jantung ini dapat dilakukan dengan menilai cardiac out put yang secara sederhana dapat dilakukan melalui pengecekan nadi. Tapi ingat, Nadi sangat berbeda dengan heart rate!

b. Fungsi elektrikal.
Untuk melaksanakan fungsi ini, jantung ditunjang oleh sistim konduksi dan sejumlah elektrolit diantaranya Na, Kalium, Cloride dan calcium. Adapun sistem konduksi jantung dimulai dari SA Node sebagai sumber listrik Utama, AV Node, Berkas cabang (Bundle branch) serta serabut perkunje.

Secara sederhana penilaian fungsi elektrikal jantung ini bisa di monitor melalui monitor jantung dan EKG. Biasanya nilai indikator yang dapat kita nilai adalah heart rate. Suatu kekeliruan besar apabila hendak menilai fungsi mekanikal jantung melalui heart rate atau sebaliknya, menilai elektrikal jantung melalui pengecekan nadi.

Ini adalah suatu kekeliruan walaupun sebenarnya keduanya saling berkaitan erat dan tidak dapat dipisahkan, namun hakekatnya sangatlah berbeda. Sebagai contoh pasien mengalami henti jantung, algorithm PEA (pulseless electrical activity), Pada pengecekan nadi, nadi tidak teraba sedangkan pada monitor heart rate ada tidak jarang normal; irama sinus. Lalu apa maknanya? yang mengalami masalah adalah mekanikal jantung sedangkan fungsi elektrikalnya bagus.

Dengan demikian fokus penanganannya adalah memperbaiki mekanikal jantung bukan elektrikalnya. Lalu apa yang dilakukan dengan PEA; tidak perlu pusing; kalau rekan-rekan masih ingat atau membaca postingan saya mengenai iklan teh botol sosro sebelumnya ”apapun makanannya, minumannya tetap teh botol sosro”. Apapun algorithmnya, kalau nadi tidak teraba; lakukan kompresi jantung kemudian berikan adrenalin 1 mg setiap 3-5 menit.

Pertanyaannya, mengapa diberikan adrenalin? Karena adrenalin meningkatkan kontrakasi. Berarti efek adrenalin mempengaruhi mekanikal jantung bukan? Satu contoh kasus lagi; VF/VT tanpa nadi; dimana nadi tidak teraba heart rate lebih dari 150x atau bahkan hingga 300x/menit. Berarti masalah terjadi tidak hanya pada mekanikal tapi juga pada elektrikal. Lalu apa yang dilakukan? TEH BOTOL SOSRO lagi; CPR, lanjut adrenalin dan berikan obat anti disritmia seperti amiodarone.

Namun demikian, uraian singkat tentang obat-obat resusitasi jantung ini bukan merupakan rujukan utama, ini hanya merupakan pendekatan yang saya gunakan dalam memahami konsep dan inti resusitasi jantung, sebab pada pembahasan lebih lanjut mengenai obat-obatan jantung kita akan berbicara tentang obat yang memiliki efek pada keduanya; mekanikal maupun elektrikal.

Masih tentang komponen jantung, saya ingin pula sedikit mengulas mengenai beberapa istilah dalam perjantungan, seperti; inotropik, chronotrop dan dhronotrop yang mana istilah ini hampir tidak pernah saya dengar ketika menempuh sekolah perawat, mungkin rekan sejawat yg lain juga merasa asing dengannya.

Inotropik adalah golongan obat yang memiliki efek pada kontraksi jantung. Golongan ini dibagi menjadi dua yaitu; inotropik positif dan inotropik negatif. Inotropik positif memiliki efek menaikkan kontraksi jantung sehingga menaikkan pula kardiak out put. Beberapa jenisnya diantaranya seperti adrenalin, dopamin, digoksin, dobutamin, khususnya obat golongan beta adrenergik. Sedangkan negatif inotrop memiliki efek menurunkan kontraksi jantung dan cardiac out put seperti beta blocker.

Berikutnya adalah chronotrop, yaitu obat-obatan yang memiliki efek pada konduksi listrik jantung dari SA Node ke AV Node. Golongan inipula dibagi menjadi dua yaitu; positif dan negatif. Yang memiliki efek positif seperti sulfas atropin sedangkan yang memiliki efek negatif chronotrop misalnya digoksin. Why digoksin? Jangan heran, digoksin adalah salah satu obat yang memiliki efek positif inotrop dan negatif kronotrop, berarti digunakan pada pasien seperti apa? Coba anda tebak atau perhatikan kapan dokter meresepkan obat digoksin ini.

Istilah yang ketiga adalah dhronotrop. Golongan ini memiliki efek pada konduksi listrik di AV node menuju serabut perkunje. Dianya dibagi pula menjadi dua; positif dan negatif.

Sebelum masuk pada pemantauan hemodinamik non invasif ada baiknya kita mengulas beberapa istilah terkait; diantaranya:
- Cardiac out put adalah jumlah darah yang keluar melalui ventrikel kiri dalam setiap menitnya. Rumusnya; CO=SVxHR

- strok volume atau volume sekuncup adalah jumlah darah yang keluar melalui ventrikel kiri dalam setiap kali kontraksi jantung. Rumusnya: SV=End Sistolik volume – end diastolik volume, nilainya berkisar 70 cc.

- MAP: Mean arterial pressure atau disebut sebagai tekanan rata-rata arteri. Nilainya berkisar 70-100 mmHg.

- Tekanan nadi; adalah jumlah tekanan sistolik dikurang nilai tekanan diastolik. Nilai normal berkisar 30-40 mmHg.

- Preload: merupakan tahanan pada dinding ventrikel sebelum tekanan sistolik yang diakibatkan oleh volume darah yang masuk pada ventrikel.

- Afterload merupakan tahanan pada ventrikel pada setiap kali kontraksi.
- Tahanan atau resistensi perifer

Untuk memudahkan memahami arti pre dan after load anda bisa membayangkan ketika anda akan meniup sebuah balon untuk mainan anak anda. Bila anda hendak membuat balon ukuran besar tentunya anda harus berusaha mengisi udara pada rongga mulut anda sebanyak mungkin, inilah yang disebut preload, tekanan pada dinding rongga mulut karena volume udara.
Kemudian terkadang setelah balon dikembangkan, ketika akan dilepaskan dari bibir/mulut kita tiba-tiba ukuran balon yang semula besar tiba-tiba menciut dan menjadi kecil. Mengapa demikian? Karena tekanan balik dari karet balon yang membuat demikian. Inilah yang disebut sebagai afterload.

Afterload ini sangat ditentukan oleh beberapa faktor seperti kekentalan cairan dan komplian pembuluh darah.
Satu lagi yang perlu kami uraikan sedikit disini yang juga memiliki pengaruh pada jantung adalah sistem saraf otonom; simpatik dan parasimpatik. Secara sederhana simpatik berarti memiliki efek meningkatkan seperti gas pada kendaraan bermotor sedangkan simpatik memperlambat seperti fungsi rem pada motor atau mobil anda.

MENILAI HEMODINAMIK SECARA.

Setelah menguraikan konsep dasar hemodinamik, tibalah saatnya kita diskusi mengenai komponen penilaian hemodinamik.

Secara sederhana komponen tersebut dapat kami jabarkan sebagai berikut:
- Nadi:
merupakan hasil dari kardiac out put, kardiak out put merupakan hasil dari mekanikal jantung, mekanikal jantung ditentukan oleh volume dan otot jantung. Sehingga kalau nadi tidak normal berarti akar permasalahannya ada volume atau pompanya. Cek dan koreksi cairannya serta perbaiki pompanya.

Pada management pre-hospital nilai tekanan darah dapat diprediksi hanya dengan nadi tanpa harus menggunakan tensi meter. Apakah mungkin mengecek tensi tanpa tensi meter? Absolutely, we can.
Ketika anda dapat meraba nadi radialis pasien berarti tekanan sistolik berkisar diatas 90 mmHg, jika yang teraba hanya nadi karotisnya berarti tekanan sistoliknya hanya berkisar 80 mmHg. Lalu apa yang dinilai pada nadi? cek nadi, ada atau tidak?. Reguler atau tidak? Kuat atau lemah, tekanan nadi berkisari 30-40 mmHg atau tidak?

- Tekanan darah.
Sebagaimana telah diuraikan sebelumnya, TD merupakan hasil dari CO. Yang perlu diingat dan diperhatikan disini selain apakah TD masih dalam rentang normal atau tidak adalah berapa nilai tekanan nadinya, semakin menyempit atau melebar merupakan tanda awal dari kondisi pasien yang akan masuk pada kondisi syok. Satu lagi pada pengkajian TD ini adalah MAP.

Hal ini juga sangat penting, penurunan atau peingkatan nilai MAP dari normal merupakan indikasi prognosis pasien yang kurang baik. MAP yang rendah dari 60 mmHg menandakan perfusi organ/ jaringan yang menurun yang berdampak pada kondisi iskemik sedangkan yang lebih dari 100 mmHg mengarahkan pada tingginya tekanan pada jaringan atau organ, ini tentunya akan membawa dampak yang besar pula pada jaringan.

- Heart Rate atau denyut jantung.
Sebagaimana penjelasan sebelumnya bahwa heart rate merupakan hasil dari aktivitas listrik jantung yang dipengaruhi oleh sistem konduksi dan elektrolit. Normalnya adalah antara 60-100 x/ menit pada dewasa. Rate dibawah 60 atau diatas 100 merupakan indicator penting adanya tanda dari gangguan hemodinamik.

Pada gangguan hemodinamik awal umumnya dapat di deteksi dengan menilai heart rate, misalkan adanya kondisi kekurangan cairan / hipovolum maka mekanisme kompensasi tubuh dengan cra manikkan heart rate yang juga berdampak pada meningkatnya denyut nadi. Selanjutnya nadi akan berkontriksi dengan harapan darah dimaksimalkan ke jantung, otak dan paru. Mekanisme ini dijelaskan pada Renin, Angiotension, Aldosterol System (RAA System) semoga pada topik diskusi selanjutnya topik ini bisa kita bahas bersama.

- Perfusi perifer; warna kulit, CRT, kelembaban dan suhu badan. Sebagaimana kita ketahui bahwa hemodinamik sangat berkaitan erat dengan komponen Sirkulasi, pada pendekatan trauma ”Circullation” berada pada urutan ketiga setelah airway dan Breathing sedangkan pada management henti jantung tersaksikan ”Circullation” berada pada komponen pertama.

Pada trauma misalnya, penilaian komponen ”C” ini tdak hanya mengecek nadi dan perdarahan tapi juga masuk di dalamnya adalah mengecek CRT, warna kulit dan suhu tubuh. Mengapa demikian? Karena jika hemodinamik baik maka perfusi jaringan di perifer / kapiler juga baik dan demikian sebaliknya. Jika ditemukan CRT lebih dari 2 detik, warna kulit pucat serta suhu tubuh yang teraba pucat dan dingin menandakan adanya gangguan perfusi yang biasa disebut syok. Tanda ini biasanya mengarahkan pada kecurigaan adanya gangguan volume.

- Pernapasan.
Walaupun hemodinamik identik dengan jantung, cairan dan pembuluh darah bukan berarti kita melupakan organ vital lainnya seperti paru dan pasti juga otak tentunya. Hal ini bisa dijelaskan secara sederhana bahwa; darah yang dialirkan melaui sistem sirkulasi kejaringan berisi oksigen sebagai kebutuhan vital sel.

Gangguan pada distribusi cairan memberikan dampak pula pada jumlah oksigen yang disuplai ke sel dan jaringan akibatnya dapat terjadi penimbunan CO2, sebagaimana kita ketahui bahwa salah satu yang merangsang sehingga kita dapat bernapas adalah tingginya kadar CO2 didalam darah. Sehingga pada pasien yang mengalami gangguan hemodinamik akan terlihat takipnoe / pernapasan diatas 20x permenit pada dewasa, akan tetapi pada kondisi yang lanjut dimana tubuh tidak mampu lagi berkompensasi pernapasan lambat laun akan menurun hingga apnoe.

- Produksi urine.
Sama halnya dengan paru dan organ lain, ginjal dapat mengekspresikan gangguan hemodinamik yang sedang terjadi. Produksi urine normal pada dewasa berkisar antara 0,5 – 1 cc /kgBB/jam, angka inilah merupakan salah satu rujukan yang sangat penting saat menilai hemodinamik pasien. Pasien yang mengalami hipovolume akan cenderung terjadinya penurunan produksi urine hingga anuria. Mekanisme ini merupakan respon fisiologis tubuh pada RAAS, dimana terjadi peningkatan reabsorbsi Natrium dan juga H20 diginjal disisi lain juga adalah karena terjadinya vasokontrik pembuluh darah dginjal sehingga aliran darah menuju ginjal berkurang.

- SPO2.
merupakan indikator lain yang dinilai ketika memonitor hemodinamik. Pulse oximeter merupakan alat pendeteksi jumlah oksigen yang tersaturasi dengan hemoglobin. Normalnya berkisar antara 95%-100%. Nilai dibawah 95% memberikan indikasi dimana terjadi hipoksia atau kekurangan pasokan oksigen, akan tetapi indikator nilai SP02 ini jangan sampai dijadikan sebagai sandaran utama, sebab terkadang nilai saturasi dibawah 90 akan tetapi kondisi pasien masih stabil. Mengapa demikian, terkadang cara pemasangan probe kurang tepat atau tempat dimana probe saturasi dipasang berada dilengan yang mana terpasang juga tensimeter.

- GCS.
Glasgow Coma Scale adalah indikator penting berikutnya. Walaupun pada gangguan hemodinamik awal, perubahan GCS biasanya tidak ditemukan. Adanya penurunan nilai GCS mengindikasi bahwa kondisi gangguan hemodinamik sudah berlangsung lama atau bisa juga belum lama akan tetapi berlangsung secara drastis. Penurunan GCS yang drastis membutuhkan tindakan penanganan yang segera, terpadu dan terintegrasi.

Pada bagian ahir tulisan ringkas ini saya ingin menyertakan indikator perubahan hemodinamik yang perlu segera ditangani yang disebut sebagai hemodinamik unstable, yaitu:
- hipotensi
- penurunan kesadaran,
- chect pain
- sesak napas
- adanya Congestive heart failure

 

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...
Share to Google Plus

Comments

comments

Top
Pinterest